Bảo hiểm sức khỏe của tôi là HMO hay PPO?

Lần trước chúng ta đã nói sơ về sự khác biệt giữa HMO và PPO, hai loại bảo hiểm phổ thông nhất trong thị trường hiện nay. Đọc xong bài trên, có bạn thắc mắc: Vậy, bảo hiểm của tôi là loại gì? Từ ngày có bảo hiểm sức khỏe đến nay đã vài năm mà chưa có ai nói cho tôi nghe sự khác biệt giữa HMO và PPO? Tại sao tôi không có cơ hội chọn lựa?

Bảo hiểm bạn hiện có

Nếu bạn đã có bảo hiểm mà chưa bao giờ phải so đo chọn lựa, chúng tôi có thể nói một cách khá chắc chắn rằng: Bảo hiểm của bạn là HMO. Tại sao bạn không chọn mà lại có bảo hiểm đó? Vì đã có người khác chọn cho bạn rồi. “Người khác” đó, nói chung, là đơn vị phải trả tiền để mua bảo hiểm cho bạn. Là người trả tiền, dĩ nhiên họ phải chọn HMO là chương trình bảo hiểm đỡ tốn kém hơn. Sau đây là một vài trường hợp tiêu biểu:

- Chủ hãng của bạn: Nếu đi làm và có bảo hiểm tại hãng, bạn bắt buộc phải chấp nhận chương trình bảo hiểm do hãng mua cho. Có nhiều hãng cấp 100% chi phí bảo hiểm, có hãng cấp 80%, đa số cấp 50%, và bạn sẽ phải đóng phần còn lại. Dù nhiều dù ít, bạn vẫn phải chấp nhận chương trình nào mà hãng mua cho, và dĩ nhiên họ sẽ chọn mua chương trình rẻ hơn, không ngoài HMO.

- Cơ quan điều hành Medicaid (cũng gọi là Medi-Cal nếu bạn sống tại California): Đây là chương trình bảo hiểm y tế do chính phủ (tiểu bang) cấp miễn phí cho người có lợi tức thấp. Trong mấy tháng đầu tiên sau khi vừa được cấp Medicaid, bạn có thể đi bất cứ bác sĩ nào miễn là vị đó chịu nhận cái thẻ của bạn. Đó là thời gian tự do, gọi là “straight Medicaid” hoặc “regular Medicaid”. Sau đó, bạn bắt buộc phải chọn lựa một HMO hoạt động trong địa phương của mình, và phải nhận dịch vụ của các bác sĩ có hợp đồng với hệ thống đó. Tóm lại, bạn chỉ có một con đường: Đi với HMO, khỏi cần bận tâm suy nghĩ về PPO cho mệt óc.

Khi phải tính toán hơn thiệt

Khi tự bỏ tiền túi ra mua hoặc mua qua Obamacare, bạn mới có quyền chọn lựa và tính toán hơn thiệt giữa PPO và HMO. Tuy thị trường bảo hiểm y tế còn có nhiều sản phẩm khác (như EOP, POS), nhưng HMO và PPO vẫn là hai loại phổ thông nhất. Nếu được chọn lựa, hoặc phải chọn lựa, bạn nên xem xét những lợi điểm và khác biệt căn bản sau đây:

A. Health Maintenance Organization (HMO):
1. Bảo phí nhẹ, các chi phí khác như copay, deductible… thấp.
2. Chỉ có thể đi các bác sĩ trong HMO của mình.
3. Phải chọn bác sĩ gia đình, và phải đi qua “người gác cổng” này trước khi được phép đến với một dịch vụ chuyên môn. Trong trường hợp cần thiết, bác sĩ gia đình sẽ quyết định chuyển bạn đến các chuyên khoa như khoa tim, da liễu, tiết niệu, thần kinh, đường ruột. Mặc dầu làm như vậy có thể ngăn chặn sự lạm dụng, nhưng đôi khi gây khó cho bệnh nhân nhất là khi bệnh nhân có bất đồng với bác sĩ gia đình. Vì thế, điều quan trọng là phải chọn một bác sĩ gia đình thật tốt.
4. Gia nhập dễ dàng, giấy tờ đơn giản, ít phiền phức.
5. Trường hợp cấp cứu, bệnh nhân có thể đến bất cứ bệnh viện nào, nhưng nếu cần điều trị lâu dài, sẽ được chuyển về một bệnh viện nào đó trong hệ thống HMO.
B. Preferred Provider Organizations (PPOs)
1. Bảo phí cao, các chi phí khác cũng cao. Bù lại, bệnh nhân có “đất” để xoay xở rộng rãi hơn.
2. Có thể gặp bất cứ bác sĩ nào, nhưng phải chịu phí tổn khác biệt: Co-pay nhẹ hơn nếu bác sĩ có hợp đồng với hãng bảo hiểm (in-network), và Co-pay cao hơn nếu bác sĩ không có hợp đồng (out of network)
3. Nếu bất đồng với bác sĩ gia đình mà mình đã chọn, bạn vẫn có thể đi gặp một bác sĩ khác trong hoặc ngoài hệ thống.
Trong thực tế, HMO vẫn là một chương trình “đắt hàng” hơn, vì tốn kém phải chăng mà phẩm chất phục vụ của các nhà chuyên môn trong HMO không phải vì thế mà giảm đi. Điều quan trọng nhất là “bác sĩ gia đình của bạn là người thế nào?”
Erictran216@yahoo.com